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2015年4月19日 星期日

從EBM魯蛇到Cochrane

作者: 郭亮增醫師

(全文同步刊載於台灣實證醫學會會刊 2015 第六卷 第一期)

如題目所示,這次要和大家分享自己過去幾年來開始接觸實證醫學到後來深入的心路歷程。


緣起


常常被人家問到,到底自己是從甚麼時候開始接觸實證醫學的呢? 很多人都以為是那次的實證醫學競賽,到後來自己也覺得應該就是那時候開始接觸的。現在認真想想,似乎不是這樣。在大六的時候自己就選修了一堂「實證醫學」的課程,學期結束的時候還興沖沖地參加了醫院所舉辦的比賽。因為參加的人太多,所以比賽分兩階段,第一階段是比誰PICO下得好,下得好才有機會到第二階段。那時候我只有本事知道第一階段在幹嘛,至於第二階段在幹嘛,我是到了很多年之後才知道。

在那堂課程結束後,接下來的幾年中間倒是常常聽到這個名詞,實習醫師、PGY有著交不完的文書作業,其中實證醫學也是必要的一部分。當然一定會有老師來幫我們上課,不過對於那時候教的內容,自己倒是沒有太大的感覺,只覺得這不過就是針對臨床問題找出文獻解答而已。

到了住院醫師的階段,來到了嘉義長庚。在住院醫師第二年的尾聲,一個偶然的機會下,代表醫院參加醫策會所舉辦的第十一屆實證醫學競賽。這才是真正的和實證醫學結緣的開始。


實證醫學競賽


計畫中,本來不是由我參加,但在因緣際會下,我變成了整個團隊裡面最年輕的一員,而且第一次參加就是參加進階組。還記得集訓第一堂課,是前一年參加比賽的學長來做心得分享。往年醫院的成績都還不錯,前一年也得了進階組的銅獎。我已經不記得那位醫師分享的內容,只記得隱約有個謎之聲:「今年參賽成員的組別好像沒有按照實力去安排。」 當時聽了也沒想太多,只是覺得自己也真的不太會,只能盡力去準備學習,不要丟臉就好了。集訓的內容也不多加介紹了,不過有一個人一定要介紹。這個人,他可以說是我實證醫學路上啟蒙的導師,也是我生命中的貴人。他就是我們嘉義長庚實證醫學團隊的leader:紀景琪主任。

紀主任畢業於英國牛津大學,在這個實證醫學的發源地完成了他的博士學位,主修的是當然就是實證醫學。值得一提的是,他有好幾篇文章發表實證醫學界的聖殿,《Cochrane Database of Systematic Reviews》。因為他在這個領域傑出的成就,也獲邀擔任Cochrane Skin Group 的editor。有那麼強的高手作為我們團隊的後盾,我們的實力自然與日俱增。而且我事前一直告訴自己,反正也沒啥好輸的,不要給自己太大壓力,所以就是以平常心來面對。

臨床組的比賽日期,整整早了進階組一個禮拜。而當臨床組得到銀獎的消息傳回醫院後,真的給了我們相當大的壓力。比賽前一天晚上,也是準備到快凌晨。幸好後來不辱使命,我們得到了進階組的銀獎。這對我來說,其實是很大的鼓勵。這種感覺就好像初出茅廬的黑社會小弟,在第一次的火拼中就幹掉了對方的老大一樣,真的很痛快。隔一年,我又再一次的參賽,而且很幸運地得到了金獎,畫下了完美的句點。


踏上Systematic Review之路


雖然比賽有好成績很高興,但仔細回想參加完第一次比賽後,自己的人生似乎沒有太大的改變,除了比較常用實證醫學的方法去解決臨床的問題、多了幾次當評審的機會,其餘的生活還是一樣。只是自己一直有個感覺,隱約少了些甚麼東西,而自己在這個領域上可以再做更多一些。於是在第二次賽後,在和紀主任一同搭高鐵回嘉義的路上,我和他提及了想學系統性回顧研究的想法,主任聽完後也阿莎力地一口答應了。

於是,自己就開始構想一些骨科還沒有被解決、存有爭議的問題。從這些問題中,最後選定了一個題目:遠端脛骨骨折的手術治療,來做為我第一個系統性回顧的主題。選定題目後,主任就從一開始的Proposal、PICO、到之後的文獻搜尋一步一步地帶我做下去。遇到一些問題,主任也是仔細且不厭其煩的教導我。一開始,我自己只是想做一般的系統性回顧,做到一半的時候,紀主任覺得這個題目很有機會被Cochrane 接受,所以就問我要不要投稿看看。Cochrane在實證醫學界的重要性,大概就跟籃球界的NBA、棒球界的大聯盟一樣,而能有機會成為Cochrane review的作者,更可說是每一個從事實證醫學的人的夢想。於是,我看到主任的e-mail後,連思考的時間都沒有,就直接答應了。


Cochrane Review


Cochrane review和一般的systematic review投稿不太一樣。作者需要將自己的題目投到相關的群組裡,能引起該群組主編的興趣,而且說服他接受了了這個題目,你才有機會撰寫Cochrane review。 於是我們就寫了title registration投稿到Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group。內容包括了目前這個題目的重要性、為什麼值得做SR以及目前研究的狀況。當然更重要的是,必須告訴主編,你的團隊有那些人,而且是有足夠的能力完成這整個review的過程的。在幾次來回的書信往返後,這個題目很幸運地被接受了。現在回想起來,題目吸引人固然重要的,但是沒有紀主任的牽線及其過去成就的支持,大概也只有退稿的份。說紀主任是我生命中的貴人真是一點也沒有誇張。

除了投稿的程序不太一樣外,Cochrane review還有一些不太一樣的地方。第一,大部分的群組只接受randomized controlled trial (RCT) 的系統性回顧。第二,它很花時間。從Title registration 被接受到proposal 完成約需要六個月的時間,之後proposal就會被期刊登出來。而從proposal到full review完成平均約需要18個月的時間。加總起來,平均一篇review從無到有需要兩年的時間,換句話說:真的是非誠勿擾 (有論文壓力的可能不太適合)。第三,作者需要肩負起「更新」的責任。平均每隔三五年,等有更新,更多的RCT發表後,作者需要根據現有的證據再去更新該篇review的結果和結論,不然雜誌社有權利將這篇文章給另一個作者,乍聽起來很不合哩,但仔細想想這其實也是作者對讀者負責任的一種表現。


結論


從以上的故事中,可以得到一個結論:實證醫學的學習永遠不嫌晚。不管您是從甚麼時候接觸到實證醫學,相信只要持之以恆,深入其中,必會得到甜蜜的果實。

備註: 作者該篇Cochrane review在經歷了3年多的時間後,終於發表在今年四月的CDSR。